医保监控是什么

2025-01-11 11:44:44

医保监控是指利用现代信息技术手段对医保基金的使用进行实时审核和管理的过程。其目的是确保医保基金的安全、防止滥用和流失，并通过智能化的监控手段提高监管质量和效率。医保监控涵盖了医保基金使用的全环节、全流程和全场景，包括事前提醒、事中审核和事后监管。

具体来说，医保监控包括以下几个方面：

通过智能监控系统对医保基金的实时使用情况进行审核，一旦发现违规行为即进行扣款的监管措施。

实现由“事后”监管向“事中”预警监管的转变，提高监管的及时性和针对性。

利用现代信息技术与医保大数据，结合智能监控知识库和规则库，实现对医保基金使用全环节、全流程、全场景的监控。

解决传统医保管理模式下人工有限、效率不高、精度不够等问题，提高基金监管质量和效能。

通过规则引擎配置，对医疗就诊和结算信息数据进行自动分析监控，进行疑点处理的软件系统。

支持医疗保险监控稽核工作，促进事后监管向事前、事中监管转变，加大对医疗违规尤其是欺诈骗保行为的惩戒和威慑力度，保障基金安全。

加强了对医保基金使用行为的监控，实现了事前提醒、事中审核和事后监管的全过程智能监控。

智能监管子系统已在全国多个地区上线，覆盖了大部分统筹地区。

加快建立医保基金智能审核和监控知识库、规则库，以支持医保部门的日常审核结算工作。

综上所述，医保监控是一个多层次、全方位的系统，通过现代信息技术手段实现对医保基金使用行为的实时跟踪、提前预警和全程智能监控，旨在提高监管效率和质量，保障医保基金的安全和有效使用。