工伤私了协议书应当包含以下内容:
包括甲方(用人单位)和乙方(受伤员工)的姓名、身份证号码等。
详细记录工伤事故发生的具体经过、时间、地点、原因以及受伤情况。
明确列出乙方因工伤所产生的所有医疗费用(包括医疗费、护理费、住院伙食费等)以及双方约定的赔偿金额。
详细说明赔偿金的支付方式(如一次性支付、分期支付等)和具体支付时间。
明确约定若一方不履行协议约定应承担的责任和后果。
可以包括双方对工伤后续治疗、伤残等级、误工期限等其他相关事项的约定。
双方签字盖章并注明日期,协议自双方签字盖章之日起生效。同时,可以约定若发生争议,双方应如何解决,例如通过仲裁或诉讼等。
协议内容应遵守法律、行政法规的强制性规定,不违背公序良俗,双方签订协议时具有相应的民事行为能力,并承诺履行协议后不再追究对方的法律责任。
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工伤私了协议书
甲方(用人单位):_____________________
乙方(受伤员工):_____________________
鉴于乙方于____年__月__日在甲方工作期间发生工伤事故,经双方协商一致,根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国工伤保险条例》等相关法律法规的规定,就工伤赔付事宜达成如下协议:
1. 工伤认定及赔付范围
1.1 乙方于____年__月__日在执行工作任务时发生工伤事故,经医疗机构诊断为__________。
1.2 甲方同意向乙方支付包括但不限于医疗费、护理费、住院伙食费、交通住宿费、辅助器具费用等赔偿金额共计人民币________元。
2. 支付方式及时间
2.1 甲方应于本协议签订之日起__日内一次性支付上述赔偿金额给乙方。
3. 违约责任
3.1 若甲方未按照本协议约定的时间和方式支付赔偿金额,应向乙方支付违约金人民币________元。
4. 其他约定事项
4.1 双方约定,本协议履行完毕后,乙方不再追究甲方的法律责任。
5. 协议生效及争议解决
5.1 本协议自双方签字盖章之日起生效。
5.2 若因本协议的解释或履行发生争议,双方应友好协商解决;协商不成的,任何一方均有权向劳动争议仲裁委员会申请仲裁。
甲方(签字):_____________________
乙方(签字):_____________________
日期:____年__月__日
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请注意,这只是一个简单的范本,具体情况可能需要根据实际工伤情况和当地法律法规进行调整。建议在签订工伤私了协议前,双方应充分沟通并咨询专业律师或法律机构,以确保协议的合法性和有效性。
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